Dočasná stimulace v přednemocniční péči, 2. část - bradyarytmie a farmakologická terapie

Image: 

Další pokračování seriálu "Dočasná kardiostimulace v přednemocniční péči". Dnes přehled nejčastějších bradyarytmií a farmakologická terapie.

Předkládaný přehled je třeba brát z velké části jako teoretický. Většina bradyarytmií lze zvládnout zcela bez terapie, nebo farmakologicky. Kardiostimulace by pak přicházela v úvahu v případě hemodynamické nestability. Jaké tedy nejčastější bradyarytmie lze potkat?

Sinoatriální blokády

Jejich podstatou je porucha převodu vzruchu ze sinu na síně. Porucha má tři stupně. Jejich rozlišování je však z povrchového EKG obtížné a nemá praktický význam.


SA blok
EKG záznam SA blokády (3. stupně). Zdroj: Klener, Vnitřní lékařství 2006.

Na záznamu EKG pozorujeme výpadek celého komplexu P-QRS-T. Může dojít k výpadku až tří vln P s absencí komorového komplexu. Někdy se porucha označuje jako sinusová zástava. Objevuje se u trénovaných sportovců, při předávkování digitálisem, β - blokátory, také při podchlazení, hypothyreoze a zvýšeném intrakraniálním tlaku. S poruchou se také lze setkat u nemocných s akutním diafragmatickým infarktem.
Klinicky se nemusí projevit vůbec. Delší přestávka v komorové akci však může mít za následek poruchu vědomí, případně zástavu srdce. V souvislosti se sinoatriální blokádou se můžeme setkat s bradykardicko – tachykardickým syndromem. Označujeme jej také jako syndrom nemocného sinu, Sick sinus syndrom . Po výpadku sinusového rytmu nastoupí náhradní junkční rytmus a u velké části pacientů se projevuje střídání bradyarytmie se supraventrikulární tachykardií. Nemá však jednotný elektrokardiografický nález.
Terapie spočívá ve vysazení digitálisové a antiarytmické medikace, aplikace Atropinu a při hemodynamicky významných stavech zahajujeme dočasnou stimulaci. Trvalá stimulace je zpravidla nezbytná.

Poruchy AV vedení

Rozlišujeme tři stupně atrioventrikulární blokády:

A-V blokáda I. stupně
Porucha z hlediska srdeční stimulace není významná a je zde uváděna pouze pro ucelený přehled atrioventrikulárních blokád. Klinicky se neprojevuje a je diagnostikována pouze ze záznamu EKG, kde je patrné prodloužení intervalu P-Q >0,20 s. Každá vlna P je následována komplexem QRS. Může se objevit náhle u kardiaků medikujících digitálisové preparáty, nebo antiarytmika. V tomto případě je vhodné při zhoršujícím se vývoji na EKG záznamu léčbu přerušit. Hrozí nebezpečí vzniku vyššího stupně atrioventrikulárního bloku.


AVI
A-V blokáda I. stupně s prodlouženým intervalem na 0,28 s. Vlna P těsně nasedá za vlnu T (označena šipkou). Zdroj Klener, Vnitřní lékařství

A-V blokáda II. stupně typ I (Wenckenbachova typu)

U tohoto typy AV blokády, známé také jako Wenckenbachova perioda, ale také intranodální, nebo proximální blokáda, není v okamžiku výpadku vlna P následována komplexem QRS. Po takovémto výpadku se celý převodní systém „restartuje“ a perioda se znovu opakuje. Proto popisujeme poměr např 3 : 2, což znamená, že komplex QRS nenásleduje po každé třetí vlně P. Komorové komplexy jsou štíhlé. Mohou být rozšířené při současné blokádě Tawarova raménka.

"Postihuje zhruba 10% nemocných se spodním infarktem myokardu; její vznik se vysvětluje jednak společným krevním zásobením AV uzlu a spodní stěny levé komory z pravé věnčité tepny a jednak vlivem dráždění vagové pleteně v srdci při ischemii myokardu. Blokáda se vyskytuje v prvých hodinách infarktu a zpravidla po několika dnech odezní, nebo může být předzvěstí úplné AV blokády."
(Kolář, Kardiologie pro sestry IP, 2009)


AV blok - Wenckenbach

A-V blokáda II. stupně, Wenckenbachova typu. Šipky naznačují vlny P. Zdroj: Klener, Vnitřní lékařství

Terapie se omezuje na podání Atropinu, dočasná stimulace nebývá nutná. Opět je nutné přestat medikovat digitálisové preparáty a antiarytmika.

A-V blokáda II. stupně typ II (Mobitzova typu)

Označuje se někdy jako subnodální, nebo infranodální, nebo distální částečná síňokomorová blokáda.

"Mobitzův typ je charakterizován náhlým výpadkem QRS komplexu bez předchozích změn P-Q intervalu." (Klener, Vnitřní lékařství, 2006)


mobitzuv typ

A-V blokáda II. stupně typ II (Mobitzova typu). Šipky znázorňují síňovou aktivitu. Zdroj: Klener, Vnitřní lékařství

Komplexy QRS mohou být širší při současná blokádě Tawarových ramének. Srdeční frekvence se pohybuje kolem 40/min. A-V blok tohoto typu má závažnou prognózu oproti předchozímu Wenckenbachově typu. Blokáda bývá trvalá z důvodu anatomického poškození buněk vodivého systému. Hrozí riziko úplné A-V blokády, nebo také riziko zástavy komor. Na kardiogramu jsou pak patrné vlny P bez následného komplexu QRS.
Výskyt blokády Mobitzova typu lze pozorovat u kardiomyopatií a u těžkých chronických forem ischemické srdeční choroby. Jde nebezpečný stupeň blokády. Další vývoj je nepředvídatelný a stav nestálý.
"Mobitzův typ blokády vzniklý při infarktu, zpravidla lokalizovaném na přední stěně, bývá téměř vždy známkou rozsáhlé nekrózy, která trvale poškodí převodní tkáň."
(Kolář, Kardiologie pro sestry IP, 2009)

U II. typu, II. stupně A-V blokády často nalézáme tzv. vyšší stupeň blokády, kdy se absence QRS komplexu pravidelně opakuje v určitém poměru. Označujeme ji jako blokádu n : 1, kdy n je počet po sobě následujících vln P bez následného komorového komplexu.
Terapie Atropinem nebývá účinná. Do zahájení dočasné stimulace, která je vždy indikovaná, podáváme Izoprenalin v množství 2 μg/min.

A-V blokáda III. Stupně
Nejzávažnější poruchou vedení mezi síněmi a komorami, kdy je převod vzruchu úplně přerušen.
"Aktivace komor se děje náhradním rytmem (u proximální blokády náhradní junkční a u distální blokády náhradní komorový rytmus)."
(Klener, Vnitřní lékařství, 2006)


AV III

A-V blokáda III. stupně se širokými komplexy QRS o frekvenci 37/min. Zdroj: Klener, Vnitřní lékařství

Lokalizace nebývá z běžného EKG snadná, ale dle štíhlých QRS komplexů lze usuzovat spíše na proximální blok, u širších (QRS >0,12 s) pomýšlíme na distální blokádu. Proximální blokáda může mít zánětlivou etiologii – myokarditidy, ale také toxický, při předávkování digitálisem, nebo antiarytmiky. Můžeme se se s ní také setkat u pacientů s diafragmatickým infarktem myokardu. Zpravidla ihned po obnovení průtoku krve cévou postiženou infarktem odeznívá. Na EKG záznamu zjišťujeme nápadné, vysoké vlny P nemající vztah ke komorovým komplexům. Vzdálenost P-Q může být i normální. Je však zcela náhodná. Frekvence komor je zpravidla vyšší jak 40/min. Je nutné přerušit případnou medikaci digitálisovými preparáty a antiarytmiky. V případě hemodynamicky významných stavů aplikujeme Atropin, nebo zavedeme dočasnou stimulaci srdce.

Distální blokáda, při níž je vzruch přerušen pod A-V uzlem, je projevem velkého poškození srdce. Objevuje se při infarktu myokardu přední stěny. Na EKG záznamu pozorujeme vlny P a komplexy QRS bez jakéhokoliv vztahu. Komorové komplexy jsou široké o frekvenci nižší než 40/min. Klinicky se může stav projevit širokým spektrem potíží. Od dušnosti při námaze až po Adams – Stokesovy paroxysmy. Snížený srdeční výdej se sníženou perfúzí mozku může mít za následek zmatenost a apatii. Stav bývá komplikovaný plicním edémem s nepříznivou prognózou.
Je nutné co nejdříve zahájit dočasnou stimulaci. Než se tak stane podat Izoprenalin v dávce 2 μg/min. Aplikace Atropinu bývá bez efektu.

Junkční rytmus

Vzniká v oblasti spojení A-V uzlu a Hisovým svazkem. Tvoří se zde vzruchy o frekvenci 40-60/min pokud není oblast zásobena vzruchy o větší frekvenci z vyšších etáží převodního systému.


junkcni
Náhradní junkční rytmus rytmus. Šipka nazančuje vlnu P u b) skryta v komorovém komplexu. a) horní, bú střední, c) dolní. Zdroj: http://ekg.kvalitne.cz

Jak je zobrazeno na ilustraci, rozlišujeme tři stupně junkčního rytmu. Horní s negativní vlnou P a zkráceným úsekem P-Q, střední, kdy je vlna P ukryta v komplexu QRS a dolní při kterém se objevuje v úseku S-T. Negativní vlna P v případě horního junkčního
rytmu je nejlépe patrná ve svodech II, III, aVF.
Léčba u pacientů s akutním infarktem, zpravidla přední stěny, při srdeční nedostatečnosti podáváme Atropin, při neúspěchu zavedeme dočasnou stimulaci. Pacienti medikující digitálisové preparáty, nebo antiarytmika by měli okamžitě vysadit léčbu.

Farmalokologická terapie

Častá první volba při terapii bradyarytmií bývá léčba farmakologická. transtorakální stimulace bývá využívána až v případě, že léky jsou bez efektu.

Nejužívanější léčiva a na pozitivních seznamech výbavy vozidel ZZS se nejvíce vyskytující jsou:

Atropin
"Má parasympatolytický účinek. Potlačením aktivity parasympatiku Atropin zabraňuje reflexní bradykardii (navozuje tachykardii) a může přechodně zlepšit převodní poruchy."
(Kolář, 2006)
Blokuje acetylcholinové receptory. Dávkování Atropinu v tabulce níže.


tabulka atropin

Pozn. Atropin lze podle podle posledních doporučení podávat do max. dávky 3 mg

Izoprenalin
Má sympatomimetický účinek, zvyšuje kontraktilitu myokardu, zvyšuje minutový srdeční objem, ale také spotřebu kyslíku v myokardu. Zvyšuje žilní návrat. Pro své sympatomimetické účinky je vhodný k řešení bradyarytmií a to i v případech, že nereagují
na Atropin. Jako vedlejší projevy se mohou objevit palpitace, tachykardie nebo i srdeční insuficience.
Dodáván je v ampulích 0,2 mg/1ml. Dávkování Isoprenalínu je uvedeno v tabulkách níže.


Dávkování Isoprenalinu u dospělých v šokovém stavu s hypoperfuzí
tab izuprel infuze
Dávkování Isoprenalínu pro dospělé při atrioventrikulárních blokádách a Adams-Stokesových záchvatech
tab izuprel

Alternativně je možné podat i jiné léky. Zmiňované jsou v algorytmu České resuscitační rady (soubor v příloze tohoto článku). Naproti tomu Společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof nedoporučuje při podání Atropinu bez efektu další léky, ale za sedace Dormicem transtorakální stimulaci.
Téma dnešního dílu je tím vyčerpané. V příštím části si povíme o stimulačních režimech a provedení transtorakální stimulace.

Další díly seriálu:
Dočasná stimulace v přednemocniční péči, 1. část - Historie
Dočasná stimulace v přednemocniční péči, 3. část - Kardiostimulační režimy
Dočasná stimulace v přednemocniční péči, 4. část - provedení transtorakální stimulace

Odborná témata: 

Přidat komentář

Plain text

  • Nejsou povoleny HTML značky.
  • Webové a e-mailové adresy jsou automaticky převedeny na odkazy.
  • Řádky a odstavce se zalomí automaticky.
CAPTCHA
Tato otázka testuje jestli jste člověk nebo robot. Je to ochrana proti spamu.
Obrázkové CAPTCHA
Vložte znaky zobrazené na obrázku.
By submitting this form, you accept the Mollom privacy policy.